Образец (Примерный). Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка. форма
No. 1
Приложение
к Инструкции о порядке применения
положения о паспорте моряка
Форма N. 1
(наименование и адрес организации,
направляющей анкету-заявление на согласование)
---------------- ----------------
¦Исх. N. ¦ От ¦ ¦ Место ¦
+---------+----+ ¦для фотографии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+----- ¦ (Фотография ¦
¦ заверяется ¦
¦ печатью) ¦
----------------
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда
и где меняли)
2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ____________________________________
(индекс, республика, край,
______________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство _____________________________. Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите это
______________________________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ___________ номер ______________ выдан "__"___________ ____ года
______________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Получение паспорта - первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______________ номер
______, выданного "__"__________ 200_ г. ____________________________,
(указать орган, выдавший
паспорт моряка)
находящегося на хранении в ___________________________________________
(указать место хранения паспорта моряка)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне? __________________________________
(если да,
__________________________________________________________________
то в какой организации, в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
выезду за границу? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27
лет) _________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
______________________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:
----------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Число, месяц и год рождения ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
-------------------------------------+--------------------------------
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
----------------------------------------------------------------------
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы ¦ Местонахождение (адрес) ¦
+--------------+с указанием министерства ¦предприятия, организации, ¦
¦поступ-¦уволь-¦ (ведомства) без ¦ войсковой части ¦
¦ления ¦нения ¦ сокращений, номера ¦ ¦
¦ ¦ ¦войсковой части, вида и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ рода войск ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+--------------------------+---------------------------
Сведения, указанные в анкете - заявлении, сверены с основным
документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
"__"____________ 200_ г. _______________________________________
(подпись, фамилия руководителя
организации или кадрового
аппарата, телефон)
М.П.
16. Имею заграничный паспорт серии _________ номер _________, выданный
"__"___________ 200_ г.
______________________________________________________________________
(кем выдан)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете -
заявлении или представление поддельных документов влечет
ответственность, установленную законодательством.
"__"____________ 200_ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Дата приема документов "__"_______ 200_ г. Регистрационный номер _____
Подпись, фамилия должностного лица,
принявшего анкету - заявление _____________________________
Оформлен паспорт моряка серии ______ номер ______ "__"________ 200_ г.
(дата оформления)
